тел.: Барнаул: +7-961-235-37-63
Алейск: +7-961-997-58-00
Договор о платных медицинских услугах До заключения договора Исполнитель проинформировал(УВЕДОМИЛ) Потребителя о том, что: 1) Указанную услугу Потребитель может получить без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краевых государственных бюджетных учреждениях здравоохранения по месту жительства при наличии полиса ОМС; 2) Несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Общество с Ограниченной Ответственностью «Эксклюзив», именуемый в дальнейшем Исполнитель, действующий на основании Устава и лицензии (№, дата выдачи,орган выдавший лицензию и его адрес) №Ло-22-01003024 от 04.12.2015 г., ГУ Алтайского края по здравоохранению и фармоцевтической деятельности, г.Барнаул пр.Красноармейский 95А, с одной стороны и гражданин (ФИО,адрес места жительства, тел)__________________________________________________________, именуемый в дальнейшем Заказчик с другой стороны, заключили договор о нижеследующем 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 «Заказчик» поручает, а «исполнитель» осуществляет консультацию, обследование и лечение. Перечень платных услуг_______________________________ 1.1.1. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг_______________________________________________________________________________ 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1. «Исполнитель» обязан 2.1.1. Провести за оплату, согласно расценкам, квалифицированную и качественную помощь, используя методы диагностики, профилактики и лечения, разрешенные на территории РФ, а в случае необходимости – не отложенную помощь. 2.1.2. Предоставить пациенту сведения о доступной для него форме: - о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения и связанных с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствия, - об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделий, в том числе о сроках их годности, показаниях(противопоказаниях) к применению. 2.1.3. Назначить лечащего врача с согласия пациента. 2.1.4. Не разглашать информацию, являющейся врачебной тайной. 2.2. «Заказчик» обязан: 2.2.1. Выполнять предписания лечащего врача и других медицинских работников, как во время обследования, так и после проведения лечения, обрабатывать раненную поверхность, как предписано лечащим врачом. 2.2.2. Сообщать об имеющихся наследственных и хронических заболеваниях, перенесенных заболеваниях и операциях, имплантируемых металлических предметах, известных ему аллергических реакциях, медицинских противопоказаниях, сообщать о неожиданных переменах в состоянии здоровья в период лечения своему лечащему врачу. 2.3. «Заказчик» имеет право: 2.3.1. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства. При отказе договор расторгается, расчет производится по п.3.3. отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом и лечащим врачом. 3. ПОРЯДОК РАСЧЕТА 3.1. Стоимость платных услуг___________________ 3.2. Оплата Потребителем производится наличными в кассу Исполнителя в день оказания услуги или по безналичному расчету. 3.3. В случае, по согласию сторон, увеличения объема оказания медицинской помощи пациент вносит дополнительную плату в соответствии с прейскурантом цен в течении одного дня. 3.4. При расторжении договора «исполнитель» возвращает пациенту внесенную им плату за вычетом стоимости услуг, оказанных пациенту. 4. ОТВЕТСТЬВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. «Исполнитель» несет ответственность за качество медицинских услуг, оказанных в договоре, при соблюдении пациентом своих обязательств. Претензии и споры разрешаются по соглашению сторон путем переговоров или согласно действующему законодательству. Срок ответа на претензию 10 дней. 4.2. О возможных осложнениях и последствиях пациент ознакомлен. 5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 5.1. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания и выполнения п. 3.1. действует до окончания курса лечения, о чем делается запись лечащего врача в амбулаторной карте. 6. ИНЫЕ УСЛОВИЯ 6.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих Одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у потребителя, другой у Исполнителя. 6.2. Потребитель дает согласие исполнителю на обработку и хранение его персональных данных. ВРАЧ ФИО___________________________________ ООО «Эксклюзив» ИНН/КПП 2201007472/220101001 ПАЦИЕНТ ОГРН 1072201000288 выдан 28.03.2007г Межрайонной ИФНС №10 по Алт.краю Подпись _____________________ Юр.адрес: 658136, Алт.край, г.Алейск, пер.Ульяновский 86 Факт.адрес: 656067, Алт.край, г.Барнаул, ул. Попова 194 Руководитель _____________________Бродникова Ю.М. М.п. Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранении Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1177н Форма Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) «______» _________________________г. рождения, Зарегистрированный по адресу_________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «Эксклюзив» Медицинским работником_____________________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Методы диагностики состояния кожи — осмотр, пальпация, дерматоскопия. Методы лечения, улучшения состояния кожи: уходовые процедуры, инъекционные методики, аппаратные уходы, пилинги, массажи. В данном случае пациенту рекомендовано: ______________________________________________________________________________ Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N48, ст.6724; 2012, N26, ст.3442, 3446). А также мне разъяснены возможные побочные действия: умеренный отек, покраснение, кровоизлияния, аллергическая реакция, диспигментации (временно). Я предупредил(а) врача обо всех моих заболеваниях и аллергических реакциях, которые мне известны. В случае отказа от процедур, я предупрежден(а) о неполучении должного результата. Лист информированного согласия мной прочитан, осознан, достаточен для решения о согласии на получение косметологических услуг. Я имел(а) возможность задать врачу интересующие меня вопросы. Рекомендации получил(а). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________ _____________________________ (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) (подпись) ________________________________________________________ _____________________________ (Ф.И.О. законного представителя) (подпись) ________________________________________________________ _____________________________ (Ф.И.О. медицинского работника) (подпись) «_________»_______________20_____г.
 

Форма заказа обратного звонка

—Вы не ввели имя!
— Вы не ввели номер телефона!
— Вы не ввели удобное время для звонка!
   

Ваша заявка успешно отправлена! Скоро вам перезвонят!

     
 

Форма записи на прием

— Ошибка! Вы забыли представиться.
— Ошибка! Вы забыли указать телефон.
 
 
 
   
 
 
   

Спасибо! Ваша заявка принята! Скоро вам перезвонят!