тел.: Барнаул: +7-961-235-37-63
Алейск: +7-961-997-58-00

Пример договора о платных медицинских услугах

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранении

Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1177н

Форма

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ______________________________________________________________________________________

                                                                                                                      (Ф.И.О. гражданина)          

«______» _________________________г. рождения,

Зарегистрированный по адресу_________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в    Обществе с ограниченной ответственностью «Эксклюзив»

Медицинским работником_____________________________________________________________________________________________

                                                             (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Методы диагностики состояния кожи — осмотр, пальпация, дерматоскопия.

Методы лечения, улучшения состояния кожи: уходовые процедуры, инъекционные методики, аппаратные уходы, пилинги, массажи.

В данном случае пациенту рекомендовано: ______________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N48, ст.6724; 2012, N26, ст.3442, 3446). А также мне разъяснены возможные побочные действия: умеренный отек, покраснение, кровоизлияния, аллергическая реакция, диспигментации (временно). Я предупредил(а) врача обо всех моих заболеваниях и аллергических реакциях, которые мне известны. В случае отказа от процедур, я предупрежден(а) о неполучении должного результата. Лист информированного согласия мной прочитан, осознан, достаточен для решения о согласии на получение косметологических услуг. Я имел(а) возможность задать врачу интересующие меня вопросы.

Рекомендации получил(а).

               

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________       _____________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)                                                                         (подпись)

________________________________________________________       _____________________________

(Ф.И.О. законного представителя)                                                                                           (подпись)

________________________________________________________       _____________________________

(Ф.И.О. медицинского работника)                                                                                           (подпись)

«_________»_______________20_____г.





Скачать образец договора

 

Форма заказа обратного звонка

—Вы не ввели имя!
— Вы не ввели номер телефона!
— Вы не ввели удобное время для звонка!
   

Ваша заявка успешно отправлена! Скоро вам перезвонят!

     
 

Форма записи на прием

— Ошибка! Вы забыли представиться.
— Ошибка! Вы забыли указать телефон.
 
 
 
   
 
 
   

Спасибо! Ваша заявка принята! Скоро вам перезвонят!